健康なまちづくり「建造環境と健康」

「健康なまちづくり」が国内外で注目を集めています。国内では、2012年に厚生労働省が「健康日本21（第二次）」の中で「健康格差の縮小」や「社会環境の質の向上」を謳っています。また、2014年8月に国土交通省が「健康・医療・福祉のまちづくりの推進ガイドライン」を公表しました。WHO（世界保健機関）とUN-HABITAT（国際連合人間居住計画）の共同レポート「Hidden cities: Unmasking and overcoming health inequities in urban settings（隠れた都市の姿：健康格差是正を目指して）」や、Urban HEART (Health Equity Assessment and Response Tool)（アーバンハート：都市における健康の公平性評価・対応ツール）の開発など、都市と健康への問題提起があります。

本研究プロジェクトでは、「健康なまちづくり」に関わる研究成果や知見の整理を実施しています。

近年の都市構造の再編に係る動向

平成26年8月に改正都市再生特別措置法が施行された。これは、都市の構造を踏まえ住宅と医療、福祉、商業、その他の施設を中心部に誘導し、それらの施設誘導と連携した、公共交通施策の展開を図るものである。そうすることにより、多極ネットワーク型のコンパクトなまちづくりである、コンパクトシティの推進が期待される。具体的に市町村は、都市機能誘導区域と居住誘導区域の2つの区域を設定し、公共交通施策と併せた立地適正化計画を策定、実行する。その結果、財政・金融上、税制上、容積率緩和など、様々な支援を受けることができる。都市の中心部（複数設定されることもある）に、医療・福祉施設や商業施設、住宅などがまとまって立地することで、公共交通によりこれらの施設にアクセスできる、高齢者の利便性を高めた生活環境の実現が目指される。

これまでの都市計画は、地域を市街化区域、市街化調整区域に区分し、土地利用を規制することによって開発される地域を制御してきた。これには、人口の増加による市街地の拡大という前提がある。一方、人口減少時代では、市街地の拡大は抑えられるであろう。厳しい財政状況の下、道路、上下水道などの都市インフラや公共施設の使用・維持・更新に係る費用の増大が懸念されるためである¹。そのため、郊外の機能や施設を適正に中心部に引き戻し、効率的なサービスを実現する誘導施策が重要となった。

この都市再生特別措置法の改正と同時に、改正地域公共交通活性化・再生法も成立し、公共交通の再編に配慮がなされた。さらに、「まちづくりのための公的不動産有効活用ガイドライン」、「健康・医療・福祉のまちづくりの推進ガイドライン」があわせて策定された。公的不動産の管理・活用などの都市経営の視点や、健康・医療・福祉の視点によるまちづくりなど、多方面からコンパクトシティの推進が目指されたことがうかがえる。

以上の動向を整理すると、今までの人口増加を前提とした都市整備から、今後の人口減少を前提としたコンパクトな都市整備への移行期にあり、増加する高齢者に適正かつ効率的な医療、介護・福祉サービスを提供することと生活の質を高めるために、中心部への施設誘導と公共交通の再編が実施されていくことになる。このような動向において、介護予防や福祉を含む健康と地域の環境の関連に着目する「健康なまちづくり」の重要性が高まってきた。

地域・近隣環境、都市構造と健康

物的環境と社会環境

近年、地域・近隣環境と健康に関する研究が進んでいる。Diezらによる整理によると、近隣環境は、物的環境（physical environment）と社会環境（social environment）に大別される²。

物的環境には、地形や植生、気象などの自然環境や人工環境、環境曝露要因が含まれる。人工的に造られた環境は、建造環境（built environment）と呼ばれ、土地利用や交通機関を含む都市構造、各種施設へのアクセス、住宅の種類や質などが含まれる。社会環境には、ソーシャル・キャピタル（社会関係資本）や、地域の治安や安全性が含まれる。物的環境と社会環境は相互に影響を及ぼし、これらの環境により特徴づけられる、個人の行動や選択の蓄積が健康に影響を及ぼすとされる² 。

地域・近隣環境と健康に関する既往研究

地域・近隣環境と健康に関する研究は2000年前後から増えている。米国国立医学図書館の医学文献データベースPubmedで、タイトルに”built environment”あるいは”neighborhood environment”のどちらかを含む文献を検索すると、1991、1996、1997、1988年に1論文ずつ、1999年に3論文、2001年に7論文、2002年に5論文、2003年に16論文と増え始め、2009、2010年には44論文ずつ、2012年には72論文となり、2014年には8月23日時点で450論文であった。内、システマティック・レビューは11論文であった。

2012年のO Ferdinandによるシステマティック・レビュー³は、公園、歩道などの建造環境と身体活動量や肥満率との間に関連があったとしている。また、建造環境と歩行量や身体活動量、体重との関係について調査したDurandのレビュー⁴がある。ここでは、歩行量の増加が期待できる建造環境として、文献数の多い順に、土地利用の多様性（Mix land uses）が62文献中32文献（52%）、コンパクトな建築計画（Compact building design）が18文献中10文献（56%）、既存コミュニティ志向の開発（Development directed toward existing communities）が14文献中7文献（50%）、居住環境のバリエーションと選択（Range of housing opportunities and choices）：近隣レベルでの単身居住・複数居住の割合、賃貸住宅・持ち家住宅の割合などが9文献中5文献（55%）としている。

土地利用の多様性は、敷地内や近隣レベルで用途の複合される度合いを示す。土地利用の多様性が高い地域には、買物、通勤、通学や余暇などの目的施設・空間が多数あり、歩行量の増加に寄与する。コンパクトな建築計画も、住宅や商業施設が近隣に高密度に配されていることを示すといえ、これも目的施設・空間を説明しうる。このように、歩行量の増加には、近隣の目的施設・空間の種類や量が関与していると考えられる。

一方で、このレビューでは、関連がみられないとする文献、または仮説に反する結果が得られたとする文献もあり、地域・近隣環境と歩行や身体活動量の関係は一様でないとの指摘がある。また、国や地域による都市構造の違いや社会・文化的背景の違いなども考慮する必要がある。

前述のO Ferdinandによる報告では、年齢が19歳未満の対象者の場合、建造環境と身体活動量との関連は弱まる結果が示されている。このように、近隣環境と健康との関係は、対象とする集団によって異なる可能性があることに留意する必要がある。たとえば、1日の歩行量の内、通学や通勤が大きな割合を占めると考えられる集団における歩行量は、通学や通勤の移動手段の違いなどが関与する。一方で、高齢者のように、通学や通勤のない集団の歩行量は、買物などの日常的な生活行動に関与する施設までの距離や移動手段に影響を受ける。

このように、対象とする集団の特性などを充分に考慮した結果の解釈と研究の蓄積が求められる。

歩きやすさ：ウォーカビリティ

国内の研究でも、地域・近隣環境と歩行や身体活動量との関連が報告されている。Inoueらの東京と姫路に住む20～74歳の492人を対象とした研究は、週150分以上の歩行と、集合住宅などの高い居住密度、多様な商店が近隣にあること、歩道があることなどが関連していたと報告した⁵。さらに、Hanibuchiらの愛知県の高齢者9,414人を対象とした研究は、高齢者のスポーツ活動の頻度と、近隣の人口密度の高さや、公園・緑地の有無が関連していたと報告している⁶ 。

地域・近隣環境と健康の関係を捉え、指標化が進んでいるものとして、ウォーカビリティ（walkability）がある。これは、文字通り歩きやすいかどうかを意味する概念である。Frankらは、居住密度、交差点密度、土地利用の多様性、小売店舗の容積率の4変数より、ウォーカビリティ・インデックスを作成している⁷。また、小児を対象とし、ウォーカビリティ・インデックスと、公園の質と距離による身体活動環境や、食料品店の種類と距離による栄養環境などを総合的に捉える、肥満環境の評価手法を開発している⁸。

Frankのウォーカビリティ・インデックスを構成する4変数は、目的施設・空間の多様性を説明するものといえ、前述のDurandによる分析と同様の傾向である。このように、人や施設の密度・土地利用の多様性は地域の環境と健康の関連を考察するうえで、重要な観点となりうる。

都市構造と健康に関する指標

都市構造の指標１：Compact City Policies

本章では、都市構造と健康に関する指標をレビューする。まず、2章で概観した都市再編で注目されるコンパクトシティは、OECD（経済協力開発機構）発行の「Compact City Policies」⁹ において、その特徴を「高密度で近接した開発パターン」、「公共交通機関でつながった市街地」、「地域サービスや職場までの到達しやすさ」と整理されている。具体的には、主要コンパクトシティ指標（Core Compact City Indicators）として、表1に示す13の指標が設定されている。

これらは、施設や機能の集積と高度利用、土地利用の多様性、徒歩と公共交通機関によるアクセシビリティなどを評価するものといえる。

都市構造の指標２：都市構造の評価に関するハンドブック

国土交通省は、「都市構造の評価に関するハンドブック」¹⁰で、都市構造のコンパクトさを、生活利便性、健康・福祉、安全・安心、地域経済、行政運営、エネルギー／低炭素の6つの分野から評価することを勧めている。健康・福祉の分野は、表2に示すように、徒歩行動の増加と健康の増進、都市生活の利便性の向上、歩きやすい環境の形成の3つの軸に、それぞれ2指標、あわせて6指標が提案されている。

これらの指標は、高齢者の社会活動が活発化し、徒歩での移動が増大することや、日常生活サービス機能や公共交通サービスが徒歩圏域で充足すること、歩きやすい環境によって歩行が促されることなどを目的としており、歩きやすい環境の形成と、高密度な施設配置の度合いを評価するものといえる。

健康に関する指標１：Age-friendly City（エイジ・フレンドリー・シティ）

高齢者の健康に関わる指標として、WHOによるものがある。WHOは2007年に「Global Age-friendly Cities: A Guide.」というガイドを発行し、Age-friendly Cityの発展に取り組むことを推奨している¹¹。このガイドには、2002年にWHOにより提唱されたアクティブ・エイジング¹²という3つの枠組み、健康、社会参加、安全に対応した、表3に示す8つの領域について望ましい状況や対応策が示されている。大別すると、野外空間・建築物や交通などの物的環境や、社会参加や市民参加などの社会環境に分類されている。近年、ボランティアや趣味の活動、地域住民との交流などの社会参加が重要視されているとの指摘がある¹³。

現在、Age-friendly Cityへの取り組みの評価やマネジメントを支援するため、コア指標の特定と評価ツールの開発が進められている。

健康に関する指標２：Urban HEART（アーバンハート）

Age-friendly City は、高齢者のアクティブ・エイジングを促す環境づくりとその評価が目的とされており、指標の特定段階にある。高齢者に限らない指標としては、総合的な都市部の健康評価指標であるUrban HEART（Urban Health Equity Assessment and Response Tool）¹⁴がWHO神戸センターによって開発された。Urban HEARTは、表4に示す、健康アウトカムと健康の決定要因の2つの側面に対応した12のコア指標をもつ。各々の指標が、「物理的環境・インフラストラクチャー」、「社会・人間開発」、「経済」、「ガバナンス」の4つの政策領域に対応したものとなっている。

この4つの健康アウトカムと8つの健康の決定要因を合わせた12指標すべての評価が推奨されているが、各地域の状況に応じて、推奨指標¹⁵や任意指標<¹⁶から選択、あるいは最適な指標を独自に開発することも考慮されている。

Urban HEARTは、急激な都市化が進む発展途上国の都市部を意識して組み立てられている。先進国においても、健康の決定要因を物的環境と社会環境に区分して評価する枠組みは有用である。後述するJAGES HEARTは、Urban HEARTの枠組みを日本の高齢者に適用し、開発された実証研究である。

健康・医療・福祉のまちづくりの推進ガイドライン

国土交通省による「健康・医療・福祉のまちづくりの推進ガイドライン」¹⁷は、表5に示す、5つの取り組みが必要であるとしている。

これまで紹介してきたCompact City Policies、都市構造の評価に関するハンドブック、Age-friendly City、Urban HEARTなどと同様に、コミュニティ活動の活性化という社会参加や、日常生活圏域・徒歩圏域に都市機能を計画的に確保するという都市のコンパクト化に注目している。また、各々の市町村の状況に沿った優先施策の立案や関係者間の取り組み意識を高めることを目的とした、自都市の分析や評価を必要とし、具体的な分析や評価の方法として、各指標の値を全国平均値と比較する方法や、地図情報システム（GIS: Geographic Information System）による見える化の活用を提案している。

それらの手法のための指標として、検討段階としながらも次の指標を提案している。市街地のコンパクト度を計る指標として、DID（Densely Inhabited District：人口集中地区）面積率やDID人口比率を、都市経営の状況を計る指標として、医療費や介護費、財政力指数などを提案している。また、施策の取り組み状況を診断する指標として、メタボリックシンドロームとその予備軍の割合、人口1万人あたりのコミュニティ活動団体の数、徒歩圏内（500mと設定されている）に公園がない住宅の割合、徒歩圏内に医療機関がない住宅の割合、歩道整備率などを提案している。

考察―都市構造と健康

これまでみてきたように、地域・近隣環境と健康に関する知見や、都市構造の指標と健康に関する指標は、人や施設の密度・土地利用の多様性と健康などへの影響に着目するという点で一致する。都市構造の指標は、持続可能な都市経営を実現するコンパクトシティを目指しており、その達成度を、人や施設の密度・土地利用の多様性の指標により測定する。そして地域・近隣環境と健康に関する研究は、歩行量や身体活動量、あるいはソーシャル・キャピタルなどの社会環境が近隣環境の影響を受けることを実証し、その蓄積が、健康と都市環境に関する指標群を同時に評価しようという動きへつながっている。

これらの一連の事実から、まちづくりは「健康」という新しい観点を取り入れるフェーズに入ったと考えられる。

望ましい都市の姿は、多様な目的施設・空間が高密度に配されたものであろう。そのことが、高齢者の身体活動を高め、趣味の会、スポーツの会などの社会参加を促すとともに、効率的な介護・福祉サービスを可能とする。今後、この動きを促進するような都市構造と健康の指標、相互の関係の詳細な研究が必要である。

1. 国土交通省. 平成25年度 首都圏整備に関する年次報告－第4節 都市の老朽化への対応と大街区化の推進－. 2014.
2. Diez Roux AV, Mair C. Neighborhoods and health. Ann N Y Acad Sci. 2010, Feb;1186:125-45.
3. O Ferdinand A, Sen B, Rahurkar S, Engler S, Menachemi N. The relationship between built environments and physical activity: a systematic review. Am J Public Health. 2012 Oct;102(10):e7-e13.
4. Durand CP, Andalib M, Dunton GF, Wolch J, Pentz MA. A systematic review of built environment factors related to physical activity and obesity risk: implications for smart growth urban planning. Obes Rev. 2011 May;12(5):e173-82.
5. Durand CP, Andalib M, Dunton GF, Wolch J, Pentz MA. A systematic review of built environment factors related to physical activity and obesity risk: implications for smart growth urban planning. Obes Rev. 2011 May;12(5):e173-82.
6. Hanibuchi T, Kawachi I, Nakaya T, Hirai H, Kondo K. Neighborhood built environment and physical activity of Japanese older adults: results from the Aichi Gerontological Evaluation Study (AGES). BMC Public Health. 2011 Aug 19;11:657.
7. Frank LD, Schmid TL, Sallis JF, Chapman J, Saelens BE. Linking objectively measured physical activity with objectively measured urban form: findings from SMARTRAQ. Am J Prev Med. 2005 Feb;28(2 Suppl 2):117-25.
8. Frank LD, Saelens BE, Chapman J, Sallis JF, Kerr J, Glanz K, Couch SC, Learnihan V, Zhou C, Colburn T, Cain KL. Objective assessment of obesogenic environments in youth: geographic information system methods and spatial findings from the Neighborhood Impact on Kids study. Am J Prev Med. 2012 May;42(5):e47-55.
9. OECD. Compact City Policies. 2012.
10. 国土交通省. 都市構造の評価に関するハンドブック. 2014.
11. WHO. Global Age-friendly Cities: A Guide. Geneva: World Health Organization. 2007.
12. WHO. Active Ageing: A Policy Framework. Geneva: World Health Organization. 2002.
13. 狩野恵美. 健康の社会的決定要因と格差対策のための世界保健機関（WHO）による指標とヘルス・マネジメント・ツールの開発. 医療と社会. Vol. 24. No. 1 p. 21-34. 2014
14. WHO. Urban HEART: Urban Health Equity Assessment and Response Tool. Kobe: World Health Organization Centre of Health Development. 2010.
15. 推奨指標（Strongly Recommended Indicators）は、健康アウトカムでは1.乳幼児の死亡率、2.産婦の死亡率、3.出生児平均余命、4. A.癌、B.心疾患、C.呼吸器系疾患、D.HIV及びAIDS、E.殺人率、F.精神障害などの有病率・死亡率が示され、健康の決定要因では、1.固形廃棄物処理サービス、2.固形燃料、3.労働災害、4.識字率、5.低体重の幼児、6.体重過多及び肥満、7.母乳保育、8.10代の妊娠、9.身体活動、10.貧困、11.女性の社会進出、12.住宅の安定、13.有権者の参加、14.健康保険が示されている。
16. 任意指標（Optional Indicators）は、1.酒類の販路、2.緑地、3.ドメスティックバイオレンス、4.出生児低体重、5.スラム人口、6.非正規雇用、7.教育への財政支出が示されている。
17. 国土交通省. 健康・医療・福祉のまちづくりの推進ガイドライン. 2014.